실감미디어 융합전공

해외 교육프로그램 참가 신청서

소    속

대학               학부              전공(학과)

성    명

학    번

수강학기

성적학기

총평점평균

총취득학점

핸드폰

E-MAIL

융합전공

교과목

이수 내역

과목명

이수학년도 / 학기

학점

성적(등급)

예시) ICT 경험디자인

예시) 2022 / 2

예시) 3

예시) A+

융합 전공

(해당 전공에 ∨ 표시)

□실감미디어콘텐츠융합전공      □실감미디어공학융합전공

위 와 같이 해외 교육 프로그램 참가 신청서를 제출합니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
교육 프로그램 참가	소속, 성명, 학번, 수강학기, 성적, 전화번호, 이메일 등	「고등교육법」 제23조제1항

20   년       월       일

신청자 :                    (서명)

실감미디어 혁신공유대학사업단 사업단장 귀하