붙임4		CO-DATA STATION 참가신청서

2023 CO-Data Station 참가신청서

컨소시엄

실감미디어

팀  명

000

팀원수

4인 또는 5인

▼팀 구성원 정보

팀 대표학생

정보

성  명

생년월일

ex) 20031102

학교/전공/학번

ex) 한국대학교 / 한국어전공 / 202319054

H.P

ex) 010-0000-0000

E-Mail

거주지역

ex) 서울시 종로구

숙박필요여부

ex) O / X

팀 구성원1

성  명

생년월일

학교/전공/학번

H.P

E-Mail

거주지역

숙박필요여부

팀 구성원2

성  명

생년월일

학교/전공/학번

H.P

E-Mail

거주지역

숙박필요여부

팀 구성원3

성  명

생년월일

학교/전공/학번

H.P

E-Mail

거주지역

숙박필요여부

팀 구성원4

성  명

생년월일

학교/전공/학번

H.P

E-Mail

거주지역

숙박필요여부

<개인정보 수집 이용 동의서>

개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집 및 이용 제공”에동의를 얻고자 합니다.

다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

· 수집 및 이용하려는 개인정보의 항목 – 이름, 연락처, 소속, 이메일 주소

· 개인정보의 수집 및 이용 목적 – 본인 식별절차 및 콘테스트 공지사항 안내 등

· 개인정보 이용기간 및 보유기간 – 콘테스트 종료시까지

개인정보보호법 제 15조 의거하여 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의하지 않을 경우 참가가 불가함을 알려드립니다. 동의하십니까?

□ 네, 동의합니다

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

위와 같이 교육부가 주최하고, 한국연구재단, 첨단분야 혁신융합대학 사업단 협의회가 주관하는 ‘2023 CO-Data Station’에 참가를 신청합니다.

2023년		월	일
신청자(팀대표자) 성함 :	(서명)

첨단분야 혁신융합대학 사업단 협의회 귀하